INTERVENTII ENDOVASCULARE

• Interventie complexa de embolizare a unui anevrism cerebral prin stentare in Y cu un nou tip de stent intracerebral folosita in premiera la SCJUPBT

  Proceduri neuroendovasculare de embolizare, efectuate in luna ianuarie 2021, în secția de neurochirurgie, neuroradiolog interventional Dr. Cristian Mihalea: (excludere din circulatia vasculara cerebrala prin tehnici minim invazive cu acces la nivelul arterei femurale efectuate pe masa angiografului Philips Allura aflat in dotarea institutiei noastre) a unor anevrisme cerebrale rupte si nerupte, pacientii tratati avand varste cuprinse intre 37 si 77 de ani si un tratament al unei fistule arterio-venoase durale cerebrale.

  Primul caz este reprezentat de un anevrism de mari dimensiuni (17 mm) de segment petros al arterei carotide interne stangi. Datorita dimensiunii importante in timp s-a instalat un efect compresiv asupra structurilor cerebrale invecinate iar pacienta in varsta de 56 de ani suferea de diplopie. Tratamentul neuroendovascular a constat in plasarea intr-o prima etapa a unui stent ce acopera coletul larg al anevrismului dupa care plasarea de spirale de platina (coiluri) a fost efectuata pana la excluderea completa a sacului anevrismal (Video 2).Utilizarea realitatii augmentate in timpul interventiei de embolizare prin folosirea softurilor capabile sa suprapuna volumul 3D al angiografiei rotationale cu imaginea scopica 2D este (Video 2) deosebit de utila in cresterea sigurantei procedurii endovasculare. Capacitatea de a suprapune doua volume 3D de angiografie rotationala (Video 3) este o alta functie de imagistica avansata ce contribuie la siguranta procedurii terapeutice.

  • Fig .1
  • Video 1
  • Video 2
  • Video 3

  Al doilea caz a fost reprezentat de o fistula durala arterio-venoasa – DAVF (sageata rosie – Fig .2) ce era alimentata din multiple ramuri ale arterei carotide externe drepte, pacientul suferind de acufene pulsatile permanente. Pentru tratamentul endovascular a fost nevoie de folosorie abordului vascular dublu arterial si venos in asa fel incat un balon de 10/7 mm a fost plasat via un abord jugular stang – controlateral in sinusul sigmoid drept (sageata verde – Fig. 2). Rolul balonului a fost sa previna dispersia materialului de embolizare (in cazul de fata un amestec de Glubran-Lipiodol – sageata albastra Fig. 2) in sistemul venos si respectiv sa previna o embolie pulmonara masiva. Injectarea amestecului embolic mai sus amintit s-a efectuat cu ajutorul unui microcateter special cu varf detasabil plasat in arerat retroauriculara iar apoi un al doilea pedicol fiind inchis printr un acces arterial din artera meningee medie prin aceeasi tehnica. Durata procedurii a fost de 7 ore iar simptomatologia a disparut imediat dupa procedura, pacientul fiind externat la 48h post embolizare.

  • Fig .2

  Al treilea caz ilustrat este reprezentat de un anevrism rupt de mari dimensiuni (18 mm) si colet larg (6 mm) ce ingloba si originea unei artere comunicante posterioare de tip fetal la o pacienta in varsta de 77 ani. Provocarea acestui caz a reprezentat-o tocmai protejarea originii acestei artere in timpul plasarii de spirale detasabile (coiluri) iar tehnica folosita a fost cea a remodelarii cu balon (sageata albastra – Fig. 3 ).Durata procedurii a fost de 4 ore cu un status neurologic postembolizare normal.

  • Fig .3

  Al patrulea caz ilustrat este reprezentat de o pacienta tanara (38 de ani) cu un anevrism nerupt de sifon carotidian drept de 7 mm diametru. Tehnica folosita a fost un clasica , plasarea de spirale de platina sub protectia coletului anevrismal cu un balon intracerebral – tehnica de remodelare cu balon. Provocarea acestui caz a constat in faptul ca dupa plasarea primului coil (Video 4) o data cu degonflarea balonului de protectie se constata protruzia unei singure spire in lumenul arterei carotide interne drepte (Video 5) fapt ce putea induce tromboza acuta la acest nivel (o complicatie potentiala redutabila ce poate aparea la 2% din cazurile tratate cu aceasta metoda). Din acest motiv acest prim coil a fost retras aproape in totalitate din sacul anevrismal (Video 5) si repozitionat ulterior in sacul anevrismal (Video 6). « Acest caz demonstreaza complexitatea si versatilitatea uneia dintre cele mai des utilizate, sigure si vechi tehnici de embolizare a anevrismului cerebral – tehnica de embolizare prin remodelare cu balon intracerebral descrisa in 1998 de unul dintre mentorii mei Pr.Jacques Moret – CHU Bicetre, Paris » - Dr. Cristian Mihalea.

  • Fig .4
  • Video 4
  • Video 5
  • Video 6

  Al cincilea caz din aceasta serie este reprezentat de pacienta de 37 de ani careia i-au fost doua anevrisme cerebrale, un prim anevrism de artera bazilara situat la originea arterei cerebeloase superioare stangi (Fig.5 – tehnica remodelingului cu balon descrisa mai sus) greu abordabil prin tehnici neurochirurgicale clasice si un al doilea anevrism de bifurcatie de artera cerebrala medie dreapta (Fig. 6).

  Particularitatea deosebita a acestui caz se datoreaza tehnicii de plasare a doua stenturi intracerebrale in forma literei Y in bifurcatia arterei cerebrale medii drepte. Dupa datele noastre combinarea tehnicii de stentare in Y cu doua stenturi intracerebrale de tip «laser cut » este folosita pentru prima data in tara la acest moment.

  In prima etapa a tratamentului in sacul anevrismal a fost plasat un microcateter pentru delivrarea coilurilor detasabile (Sageata verde – Fig.6).

  Ulterior primul stent a fost plasat intre segmentul inferior M2 (sageata albastra - Fig.6) si segmentul M1 (sageata rosie - Fig.6) al arterei cerebrale medii drepte.

  Al doilea stent a fost plasat intre segmentul superior M2 (sageata galbena - Fig.6) si segmentul M1 (sageata rosie - Fig.6) al arterei cerebrale medii drepte.

  Bariera mecanica astfel creata (Video 7 – Vaso CT post stentare in Y inaintea plasarii coilurilor in sacul anevrismal) a permis evitarea protruziei spiralelor de platina in bifurcatia arterei cerebrale medii si delivrarea lor in sacul anevrismal (Video 8) s-a efectuat in depline conditii de siguranta avand in vedere ca anevrismul tratat avea un colet larg de 7 mm si un diametru de 9 mm.

  « Tehnica folosita s-a impus datorita particularitatilor anatomice dificile pe care acest anevrism il avea (dimensiuni si colet mari), pacienta tanara plurianevrismala cu factori de risc cardio-casculari (fumat) si a necesitat un timp operator de 6 ore, dublu tratament antiagregant. Utilizarea la maxim atat a capacitatilor tehnice ale aparatului de angiografie cat si a materialelor endovasculare existente pe piata la acest moment au reprezentat provocarea majora a acestui caz » - Dr.Mihalea Cristian

  Totodata cu aceasta ocazie au fost folosite in premiera in unitatea noastra noile softuri 3D ce permit vizualizarea cu acuratete si precizie in timpul interventiei a imaginii scopice 2D suprapuse peste imaginea volumetrica 3D instalate de producatorul angiografului. Asadar realitatea augmentata folosita in timpul interventiilor permite o siguranta sporita a tuturor gesturilor neuro-endovasculare (Video 4, 5, 6 si 8).

  • Fig .5
  • Video 7
  • Video 8
  • Video 9

  Procedurile au fost coordonate de medicul Mihalea Cristian (CHU Bicetre, Paris, Franta, cu care spitalul nostru are o colaborare constanta in ultimii 6 ani) alaturi de medicii compartimentului de radiologie interventionala : Dr.Tutelca Adrian, Dr. Juratu Catalin si Dr.Chisevescu Dana.

  Managementul pluridisciplinar al pacientiilor tratati a fost asigurat atat de echipa mai sus amintita cat si de echipa Sectiei de Neurochirurgie condusa de Conf Univ. Dr. Habil Ples Horia.

  Necesitatea unei eventuale convertiri a unei interventii neuro-endovasculare intr-o interventie neurochirurgicale clasice poate fi necesara in cazul unei complicatii majore ceea ce presupune existenta unei comunicari si colaborari stranse permanente intre echipa de neuroradiologie interventionala si cea de neurochirurgie din cadrul unitatii noastre.

  Durata medie a procedurilor a fost de circa 3,5 ore iar durata medie de spitalizare a fost de circa 3 zile.

  Toate procedurile au fost efectuate sub anestezie generala sub coordonarea Dr.Galiciu Carmen din cadrul Sectiei ATI condusa de Dr.Bedreag Ovidiu.

  Cresterea activitatii prin tehnici minim invazize de radiologie si neuroradiologie interventionala in ultimii ani ramane o prioritate si in egala masura o necesitate in cazul unor anatomii greu abordabile neurochirurgical.

• Echipa de neuroradiologie endovasculara se compune din:

  Dr. Cristian Mihalea

  Medic specialist (Practicien Hospitalier,PH) in cadrul spitalului universitar CHU Kremlin-Bicetre ,Paris,Franta in cadrul serviciului Neuroradiologie Interventionnelle, Pr. Laureant Spelle Pr. Jacques Moret

  Stagii de formare:

  • Atestat in Tomografie Computerizata, examen national sesiunea februarie 2013, centrul universitar Targu Mures, Pr. M. Buruian
  • Atestat in «Acute Ischemic Stroke Treatment » Pr.Bonafe, CHU Gui de Chauliac Hospital, Montpellier, Franta, ianuarie 2013- training intensiv de terapie endovasculara in accidentul ischemic cerebral acut.
  • Atestat in « Pipeline workshop »Dr. Pereira, Geneva, CHU Geneve,Elvetia- Aprilie 2014
  • D.U(Diploma Universitara) de radiologie si imagistica diagnostica a sistemului nervos (D.U. de RADIOLOGIE et IMAGERIE DIAGNOSTIQUE du SYSTEME NERVEUX), Pr.J. Chiras , Université Pierre et Marie Curie (Paris VI), Faculté de Médecine PITIE SALPETRIERE ; curs 6 luni plus examen scris si practic, absolvit in Iunie 2013,Paris ,Franta
  • D.I.U (Diploma InterUniversitara) de neuroradiologie diagnostica si terapeutica ( DIU Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique) Pr . D.Dormont, Université Pierre et Marie Curie (Paris VI), Faculté de Médecine PITIE SALPETRIERE curs cu durata de 2 ani (2013-2015)
  • 9 lucrari stiintifice publicate in reviste de specialitate, Numeroase prezentari si participari la congrese si conferinte nationale si internationale in care a prezentat 10 lucrari stiintifice

  Dr. Adrian Tutelca

  Medic primar radiolog in Departamentul de Radiogie si Imagistica Medicala din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Pius Brînzeu din Timișoara

  Specializare:

  • University Hospital Antwerp (Prof. Dr. P. Parizel, Prof. Dr. Jan Gilen), Departamentul de Radiologie si Imagistica Medicala

  Stagiu de pregatire

  • Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Departamentul de Radiologie Interventionala
  • Atestat de studii complementare in Imagistica prin Rezonanta Magnetica si Tomografie Computerizata
  • Echografie Doppler periferica
  • Echografie musculo-scheletala

  Numeroase prezentari si participari la congrese si conferinte nationale si internationale in care a prezentat 14 lucrari stiintifice

  Dr. Raoul Pop

  Medic specialist neurologie, Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Pius Brînzeu din Timișoara, Secţia Neurologie II

  Șef de Lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, Disciplina Neurologie

  Stagii de formare:

  • Neuroradiologie Intervenţională, Hopitaux Universitaires de Strasbourg, Franţa
  • Neuroradiologie Intervenţională, Hopital Neurologique Pierre Wertheimer, Lyon, Franţa
  • Neurologie Vasculară, Charing Cross Hospital, Londra, Marea Britanie

  Studii doctorale:

  • ”Rolul evaluării angiografice a circulaţiei colaterale piale în timpul procedurilor endovasculare pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice acute”, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara.

  Cursuri postuniversitare:

  • Diplôme Interuniversitaire de Neuroradiologie Diagnostique et Interventionnelle Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris
  • Formare experimente animaliere (Université de Strasbourg)
  • Diplôme Interuniversitaire de Neuroradiologie Interventionnelle Universités de Limoges et de Montpellier
  • European Resuscitation Council Advanced Life Support Course, London, United Kingdom
  • British Stroke Association Thrombolysis Masterclass, London, UK
  • British Medical Journal Neurology Masterclass, London, UK
  • Curs de competenta in neurosonologie, Spitalul Universitar Bucureşti
  • Regional EFNS Teaching Course in Neurology, Sovata, Romania

  Numeroase prezentari si participari la congrese si conferinte nationale si internationale in care a prezentat 14 lucrari stiintifice

  18 articole stiintifice publicate in reviste de specialitate.
• Anevrism carotido - oftalmic drept 5mm, colet mic de 3,5mm inaltime de 3,5mm, anestezie generala

  • 
  • 
  • 
  • 
  • 
• Anevrism artera pericaloasa stanga

  • 
  • 
  • 
  • 
  • 

• Malformatie arterio-venoasa occipitala nerupta

  • 
  • 
• Anevrism de top de bazilara rupt

  • 
  • 
• Trombectomie mecanica - Tromboza de artera carotida interna stanga

  Pacient, 65 de ani, cu accident vascular cerebral acut, in teritoriul arterei carotid interne stangi, hemipareza dreapta. Procedura a fost dificila datorita vaselor tortuoase si consistentei dure a cheagului. Dupa aproximativ 2 ore si jumatate, s-a obtinut recanalizarea completa a arterei ocluse. La 48 de ore dupa interventie, hemipareza dreapta este semnificativ ameliorata.

  • 
  • 
• Trombectomie mecanica - Tromboza de artera Sylviana stanga

  Pacient. în varsta de 46 de ani, se interneaza cu tromboza de artera Sylviana stanga cu hemiplegie dreapta si afazie. La 3 zile după interventie, examen neurologic normal.

  • 
  • 
  •